Почему страховая компания не оплачивает мое пребывание в тайской больнице?

менеджер по туристическому страхованию, компания моментального страхования Cherehapa. 

1

Как работает система страхования?

Давайте разберемся сначала с кухней страхования, с тем, как вообще устроен этот бизнес. У страховых компаний заключены договоры с сервисными службами — «ассистансами». Те, в свою очередь, имеют прямые договоры с клиниками либо работают через местных, региональных ассистансов, у которых заключены договоры с врачами и клиниками. По аналогии со страхованием автомобилей: страховая компания сама не делает ремонт, а лишь оплачивает его либо автосервису, либо клиенту. Так же устроена цепочка организации медицинской помощи: либо страховая компания — ассистанс — клиника, либо страховая компания — главный ассистанс — региональный ассистанс — клиника. Это важный нюанс, потому что от действий исполнителей по всей цепочке зависят нервы, деньги и здоровье клиента.

2

Страховой случай

Итак, произошел страховой случай. Клиент звонит по телефону, указанному в страховом полисе, и попадает в ассистанс. Оператор выслушивает туриста: что произошло, где он находится, какие симптомы и жалобы. Далее ассистансу нужно найти врача или клинику. Он либо звонит напрямую в клинику, если у него есть договоры с лечебными учреждениями в этой местности, либо звонит региональному ассистансу и просит его организовать медицинскую помощь.

Предположим, клиника найдена и туристу предложено отправиться туда. И тут начинается самое интересное.

Если симптомы болезни понятны оператору и стоимость потенциального лечения небольшая, то, как правило, ассистанс сразу направляет в клинику письмо с гарантией оплаты лечения. Но если диагноз со слов клиента установить сложно, то сначала в клинике делается медицинский осмотр и пишется медицинский рапорт, который отправляется в ассистанс для получения гарантии оплаты лечения. Далее ситуация может развиваться по-разному. Если стоимость лечения небольшая и ассистанс вправе принимать самостоятельные решения (например, в лимите 500 долларов), то, изучив медицинский рапорт (а в ассистансе работают и врачи), он сам дает клинике гарантии.

Есть страховые компании, которые долго работают с тем или иным ассистансом, создали с ним доверительные рабочие отношения. Ассистанс знает, что если он выпишет гарантию оплаты лечения, страховая компания оплатит это лечение без дополнительных вопросов. Но есть страховые компании, которые жестко контролируют свой финансовый результат и согласовывают практически каждый счет из клиник. Это значит, что клиент будет ждать медицинской помощи, сидя в клинике в коридоре (мы не рассматриваем сейчас случаи угрозы жизни), пока все участники этой цепочки между собой не договорятся, а именно:

• персонал клиники напишет медицинский рапорт и отправит документы в региональный ассистанс,
• из регионального ассистанса документы отправятся в главный ассистанс,
• если ассистанс не может принять самостоятельное решение, документы отправятся в страховую компанию.

Если у сотрудников страховой компании возникнут дополнительные вопросы, вся эта цепочка может повторяться бесконечное количество раз. Есть еще факторы, которые усугубляют процесс:

• Разница во времени между страной пребывания туриста и Россией.
• Часы работы врачей в клинике.
• Часы работы сотрудников страховой компании.
• Часы работы других служб в стране, например полиции, если случилось ДТП, и так далее.

Когда есть угроза жизни туриста, весь процесс согласования разгоняется и везде работают дежурные сотрудники, которые обязаны отвечать в любое время суток в будни и выходные. Ассистанс всегда работает круглосуточно.

Фото: Shutterstock

3

Почему всё так сложно?

А вот почему:

• Страховые компании не хотят платить клиникам лишнего. И согласитесь, это их право.
• Клиники часто стараются «накрутить» счет за медицинское обслуживание. Очень часто это происходит в странах Юго-Восточной Азии. Например, клиника выписывает массаж, если у человека болит ухо.
• Часто врачи в клиниках не очень расторопны, как и все служащие в стране: они не привыкли быстро работать, поэтому всё так долго и сложно.

4

Причины не оплаты лечения в тайской больнице

Поэтому если страховая компания не оплачивает лечение в тайской больнице, причины могут быть следующими:

• Турист получил травму, будучи пьяным за рулем, или у него есть хронические заболевания, которые являются в данной страховой компании исключением. Тогда страховщик не оплатит лечение вовсе.
• Клиент купил полис после наступления страхового случая. При таком варианте тоже не будет выплаты.
• Компания не платит, потому что не успела согласовать все детали. И тут вина может быть не только на страховщике, но и, например, на врачах клиники. Если вы попали в такую ситуацию, нужно самостоятельно или с помощью друзей/родственников скоординировать работу врачей в клинике, чтобы они оперативно прислали все медицинские документы в ассистанс, а потом звонить в ассистанс и узнавать о ходе рассмотрения документов.

Обычно это происходит быстро, но бывают случаи, когда в документах встречается настолько неправдоподобная информация, что страховая компания просит клиента оплатить лечение самостоятельно, взять все документы и чеки из клиники и разбираться с этим случаем уже в России с последующей компенсацией затрат.

pattaya.zagranitsa.com